ASPE ha sido, desde los inicios del convenio de accidentes de tráfico, a principios de los años 80, la patronal con más peso y representación para los centros adheridos. Hoy en día, a pesar de la incorporación de otras patronales a lo largo de la historia del convenio, ASPE sigue siendo la patronal que tiene mayor representación de centros adheridos y su papel continúa siendo el de mayor relevancia en la elaboración y negociación del convenio.

 

RADIOGRAFÍA DEL PANORAMA NORMATIVO

Posiblemente, conozca a alguien –si no usted mismo– que haya estado implicado en un accidente de tráfico. En una situación así, es conveniente que sepa que las lesiones provocadas por siniestros leves o graves no están cubiertas por la sanidad pública: cuentan con un seguro privado que da cobertura al conductor del coche y los ocupantes que lo acompañan y que permite que el accidentado recupere su estado de salud hasta su completa curación, así como el tratamiento de las posibles secuelas derivadas de una posible colisión o golpe. En España existe un convenio marco de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico dirigido específicamente a los centros sanitarios privados. Un acuerdo firmado por la Asociación Empresarial del Seguro (UNESPA) y las entidades sanitarias, al que pueden adherirse todos los centros privados que lo deseen y al que se han adscrito prácticamente la totalidad de las entidades aseguradoras que trabajan en España, con la excepción de algunas que actúan con libre prestación de servicios.

EN ESPAÑA EXISTE UN CONVENIO MARCO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO DIRIGIDO ESPECÍFICAMENTE A LOS CENTROS SANITARIOS PRIVADOS.

Este convenio con los centros privados, vigente hasta diciembre de 2017, coexiste con el dirigido a los centros sanitarios públicos de todas las comunidades públicas, efectivo hasta diciembre de 2016. Ambos convenios tratan de objetivar la liquidación de los gastos de asistencia sin que tenga que valorarse la responsabilidad en el accidente de los conductores ni la posible responsabilidad o coparticipación de la víctima en la producción del accidente o de sus lesiones. Para los centros sanitarios privados, este convenio presenta, según José Ramón Santamaría, “la ventaja de atender a lesionados de tráfico con garantía de cobertura económica y pago por parte de las entidades aseguradoras, conforme a los requisitos estipulados en el Convenio”.

Santamaría es gerente del Hospital Nuestra Señora de Fátima de Vigo, primer centro sanitario privado que desarrolló una unidad específica de atención a los accidentados de tráfico hace aproximadamente 20 años, cuyo modelo se extendió a otros centros sanitarios españoles.

Pero muy pocos conductores conocen la existencia de este seguro, que, por señalar solo su característica más llamativa, le permite elegir, en caso de estar involucrado en un accidente, si prefiere tratar sus lesiones en un centro sanitario público o privado, sin acarrearle más gastos derivados de dicha atención que los actualmente excluidos de dicho convenio. De esta forma, se establece un sistema objetivo que contempla coberturas sanitarias dependiendo de las características de cada accidente. Por ejemplo, en caso de peatones o ciclistas, la entidad aseguradora del vehículo que haya sido el causante material del accidente es la que se hace cargo de los gastos de asistencia sanitaria; es decir, el vehículo que haya golpeado al lesionado. Y en el caso de los ocupantes de cualquier tipo de vehículo, la entidad aseguradora del vehículo donde el lesionado viajaba es la que se hace cargo de los gastos de asistencia.

Este derecho de atención sanitaria cubre hasta 500.000 euros, y a través de este seguro privado, que realiza el conductor del vehículo, las personas accidentadas pueden ser atendidas de inmediato allí donde lo deseen, para ello sólo es necesario acudir al centro privado correspondiente con el parte amistoso y señalar la compañía aseguradora.

 

CONTROVERSIAS DEL CONVENIO

Según Santamaría, “la asistencia sanitaria está en constante evolución y siempre se incorporan nuevas técnicas y protocolos asistenciales, por tanto queda margen de mejora tanto en la parte asistencial como en el ámbito de desarrollo normativo del convenio”.

DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ASPE, LA MEJORA MÁS IMPORTANTE QUE HOY NECESITA EL CONVENIO ES LA REVISIÓN DE LAS CONDICIONES QUE LOS CENTROS DEBEN CUMPLIR PARA CONTINUAR ADHERIDOS

Son varios los aspectos que deben perfilarse para una mejor atención y cobertura sanitaria de los conductores. “Desde el punto de vista de ASPE, la mejora más importante que a día de hoy necesita el convenio es la revisión de las condiciones que los Centros deben cumplir para continuar adheridos, poniendo como objetivo primordial la garantía de la calidad asistencial a víctimas de tráfico”, abunda Santamaría.

Existe en cada comunidad autónoma una subcomisión de vigilancia y arbitraje para resolver las divergencias entre las aseguradoras y los centros sanitarios. Además, una comisión nacional es la encargada de resolver los temas más importantes que puedan surgir entre las compañías y los centros.

Si bien el convenio con la sanidad pública solo cubre los dos primeros años de asistencia a los accidentados, en el caso de la sanidad privada la cobertura se da hasta la estabilización de las lesiones, pero no cubre los gastos asistenciales futuros tras la rehabilitación del accidentado.

“El convenio en la actualidad está en peligro de desaparición”, según Santamaría, debido a la “proliferación al margen del convenio de pequeñas empresas gestoras de lesionados, que son contratadas por una buena parte de las entidades aseguradoras, para la prestación de servicios asistenciales a víctimas de tráfico”.

EL CONVENIO ESTÁ EN PELIGRO DE DESAPARICIÓN POR LA PROLIFERACIÓN AL MARGEN DEL CONVENIO DE PEQUEÑAS EMPRESAS GESTORAS DE LESIONADOS, QUE NO CUENTAN CON RED ASISTENCIAL PROPIA, PERO PRESTAN SUS SERVICIOS A BAJO COSTE SIN TENER LA ACREDITACIÓN SANITARIA QUE UNESPA EXIGE A LOS CENTROS ADHERIDOS AL CONVENIO.

También “es de especial preocupación para los miembros de ASPE la entrada en vigor del nuevo Baremo de Tráfico, que puede suponer una amenaza para la cobertura de la asistencia a víctimas de tráfico en el seno del actual Convenio”, concluye Santamaría.

 

DE CARA A LA COBERTURA, PUEDEN DARSE DISTINTAS SITUACIONES

Si en el accidente participa más de un vehículo, se hace cargo de los gastos sanitarios la compañía que asegura el vehículo que conducía el lesionado.

Pero en el caso de que sólo intervenga un vehículo en el accidente, los gastos del conductor no quedan cubiertos en el convenio de centros sanitarios privados. En ese caso, si el conductor tiene seguro voluntario de ocupantes, el accidentado tiene la obligación del abonar el importe de los gastos derivados de su atención sanitaria en el centro en el que le han atendido, reclamando posteriormente su abono a su compañía aseguradora.

Los gastos del conductor, en este caso, no pueden superar el importe máximo garantizado por su seguro, independientemente de que acuda a un centro público o privado.

Cuando el causante del accidente es un vehículo que se da a la fuga, sin seguro o robado, el Consorcio de Compensación de Seguros es el que se hace cargo de los gastos sanitarios al estar adherido al convenio.

Y en el caso de que el accidente sea causado por un conductor cuya entidad aseguradora no esté adscrita al convenio, el centro sanitario puede facturar por tarifa libre, pero solo responde de las indemnizaciones si existe responsabilidad civil de su conductor.

 

¿QUÉ DEBE SABER SI SUFRE UN ACCIDENTE DE TRÁFICO?

Hay siete claves que es necesario tener en cuenta sobre la atención al lesionado en accidentes de tráfico:

1.- El primer derecho (y curiosamente, el más ignorado) es que es el paciente el que decide en qué centro sanitario tratarse. Se puede acudir o bien a un centro público o bien a uno privado, que esté dentro del convenio. La mayoría de las grandes clínicas de las ciudades están en convenio.

2.- El accidentado de tráfico debe acudir a un servicio de urgencias, aunque la lesión pueda parecer leve al principio, ya que la sintomatología es frecuente que aumente en intensidad en los días posteriores al accidente.

3.-Como cualquier paciente de otra procedencia, el paciente por accidente de tráfico debe identificarse para poder determinar quién cubre su asistencia.

4.- Tiene derecho a la asistencia médica de su patología. En convenio no se contempla la asistencia psicológica.

5.- El convenio cubre a todo lesionado de tráfico excepto a conductores de vehículos, incluidas motos, de accidentes en los que no haya implicado un vehículo contrario. Sí están cubiertos los acompañantes de un vehículo aunque no haya vehículo contrario.

6.- Documentos que debe aportar el paciente: DNI, póliza del seguro, último recibo del seguro, informe de urgencias (si acudió), matrícula del contrario y parte amistoso, si es que lo tiene.

7.- Los derechos y las obligaciones son los de cualquier otro paciente que se atiende en un hospital privado.

 

OBLIGACIONES DE LOS CENTROS SANITARIOS

Los centros adheridos al convenio tienen garantizado el cobro de la asistencia sin prejuzgar la culpabilidad del lesionado y por tanto no tienen que reclamar la factura a los lesionados, ni por vía judicial. Para adherirse al convenio es necesario solicitar el alta a través de su representación patronal –en este caso de ASPE– y cumplir con los requisitos necesarios –estipulados en el propio Convenio– para garantizar la asistencia a los lesionados de tráfico. ASPE es garante del cumplimiento de los requisitos.

1.Tienen que remitir un parte de asistencia a la entidad aseguradora del paciente en los quince días naturales posteriores a la asistencia, según un modelo que existe creado para dicha comunicación.

2.La entidad aseguradora tiene que dar respuesta en los quince días siguientes, y puede rechazar el pago de la asistencia por los siguientes motivos:

  • No estar el siniestro dentro del objeto del convenio.
  • No asegurar al vehículo al que se le imputa el pago.
  • No tratarse de un hecho de circulación.
  • Existencia probada de fraude.
  • No ser la entidad responsable de asumir los gastos sanitarios.
  • Incumplimiento de los plazos establecidos en el convenio.
  • Falta de relación entre las lesiones y el accidente.

3.La facturación de las asistencias en ningún momento se demorará por un periodo superior a un año desde la fecha de la última asistencia incluida en la factura.

 

II JORNADA: “NUEVA GESTIÓN ASISTENCIAL DE LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO”

La Jornada “Nueva Gestión Asistencial de los Accidentes de Tráfico” reivindica las diferencias en los costes de facturación entre los centros públicos y privados

EL SECTOR SANITARIO PRIVADO SE MOVILIZA PARA HACER VISIBLES LOS DERECHOS DE LOS ACCIDENTADOS DE TRÁFICO

ASPE puso en marcha el pasado mes de octubre en Barcelona, a través de la Asociación Catalana de Entidades de Salud (ACES), una campaña informativa en todo el territorio español dirigida a las víctimas de los accidentes de tráfico, con objeto de que conozcan sus derechos en el ámbito de la asistencia sanitaria como la libre elección de centro sanitario y el derecho de elegir el equipo médico y rehabilitador.

La campaña se ha lanzado en un contexto de descontento por parte de los centros sanitarios privados, que ven con perplejidad cómo en los últimos años el convenio firmado con la patronal de las aseguradoras (UNESPA) ha ido perdiendo la esencia que lo inspiró.

También se celebró una mesa redonda de médicos expertos en rehabilitación y traumatismos vertebrales, en la que profundizaron en los tratamientos del traumatismo menor vertebral (que incluye el latigazo cervical) y que, al ser tan frecuente, es motivo de permanentes conflictos entre entidades aseguradoras, centros asistenciales y víctimas de los accidentes.

En relación a los ponentes de las Asociaciones de Víctimas de Accidentes de Tráfico, quedó patente la necesidad de hacer conocer sus derechos asistenciales y divulgar el Convenio Nacional de Accidentes de Tráfico, sector público – privado (2014 – 2017), para que todos los lesionados puedan ejercer el derecho a la libre elección de centro sanitario.

Asimismo, reclamaron un convenio específico para el tratamiento del daño cerebral por sus especiales necesidades terapéuticas y han coincidido en que el nuevo baremo de indemnizaciones es positivo ya que, aunque tiene muchos puntos de mejora, presenta muchos aspectos que favorecen a las víctimas.

Otro tema tratado por el abogado y miembro de la Comisión de Expertos de la Reforma del Sistema de Indemnizaciones a las Víctimas de los Accidentes de Tráfico, Josep Pérez Tirado, ha sido la petición de que se respete la normativa legal y que ” los centros sanitarios públicos facturen sus prestaciones asistenciales en base a los costes reales. Las tarifas que están aplicando en los convenios con el sector asegurador pueden impedir, restringir o falsear la competencia, con claro perjuicio para la sanidad privada. Se puede demostrar con ejemplos prácticos que no se están aplicando los verdaderos costes de los servicios prestados”.

DATOS COMPARATIVOS DE COSTES ASISTENCIALES DE LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO EN LA SANIDAD PÚBLICA Y LA SANIDAD PRIVADA (AÑO 2015)

Misma patología:

  • Clínica privada sin convenio de tráfico …… € 9.338,46
  • Clínica privada con convenio de tráfico (grupo A) …… € 4.419,72
  • Hospital público con convenio de tráfico …… € 591

Las diferencias de facturación entre los centros públicos y privados para las mismas patologías y tratamientos desvelan que la sanidad pública sólo factura entre el 5.8% y el 43% de los costes reales de los tratamientos de las víctimas de los accidentes de tráfico.

 

TUS DERECHOS COMO VÍCTIMA DE UN ACCIDENTE DE TRÁFICO

Los responsables de asumir los costes del tratamiento médico necesario tras un accidente de tráfico, de forma directa o diferida, son las compañías de seguros con las que esté contratado el seguro obligatorio.

1.Las compañías aseguradoras NO PUEDEN imponer el centro médico o el tipo de asistencia que se presta al herido.

2.El paciente es libre de elegir el centro sanitario (público o privado) y el médico para su tratamiento.

3.Cada accidente y cada paciente son únicos. Usted tiene derecho a ser diagnosticado y a un tratamiento personalizado, sin influencia de protocolos y estadísticas.

4.Solo el médico que usted haya escogido está capacitado para decidir sobre su tratamiento.

5.Según la ley, la aseguradora debe cubrir “los gastos de asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria en la cuantía necesaria hasta la sanación o consolidación de las secuelas”.

Entra en www.fncp.es y descubre paso a paso los derechos que te asisten como víctima de accidente de tráfico.

 

¿QUÉ DEBO HACER SI TENGO UN ACCIDENTE DE TRÁFICO?

1.Si hay heridos, contacta con el servicio de atención a emergencias. El número es el 112.

2.Cumple con las medidas de seguridad (chaleco y triángulos). Técnica PAS: Proteger + Avisar + Socorrer.

3.Cuidado con los otros vehículos. Muchos accidentes ocurren por atropello mientras se está ayudando a las víctimas de otro accidente.

SI SOY EL CONDUCTOR ASEGURADO

• Si soy el responsable del accidente debo escoger entre los centros médicos, públicos o privados, incluidos en mi póliza de seguro.

• Solicita un parte de asistencia en el que figuren los daños causados por el accidente.

• Informa a la compañía de seguros en los siete días posteriores al accidente.

SI SOY UNO DE LOS HERIDOS

• Puedo elegir libremente el centro médico al que ir, ya sea público o privado. La aseguradora debe pagar los gastos.

• Puedo reclamar por los daños causados durante un año, aunque es mejor hacerlo cuanto antes.

• Los heridos graves o con secuelas pueden contactar con una de las asociaciones de ayuda a las víctimas de accidentes de tráfico que hay en España.

 

TELÉFONOS DE INTERÉS

Puedes contactar con expertos profesionales en cualquiera de estos teléfonos en caso de sufrir un accidente de tráfico para solicitar asistencia.

Emergencias – 112

Policía – 091

Guardia Civil – 062

DGT – 900 123 505

La DGT cuenta con 52 Unidades de Víctimas de Accidentes de Tráfico (UVAT’s), que ya han atendido a más de 10.000 personas. Valorarán tu caso y te orientarán sobre las opciones y recursos existentes.

Asociación Estatal de Víctimas de Accidentes DIA – 911 370 132

Trabaja con las víctimas y sus familias para hacer menos traumática la fase aguda tras el accidente y realiza labores de formación y concienciación en seguridad vial.

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